大家知道,人体的心脏内共有4个瓣膜结构,分别是二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。如果把心脏比喻成人体发动机,这些瓣膜就像是发动机内的“阀门”,它们不停的开放和关闭,保障了血液在心脏内的单向流动,保障了心脏泵出和回收血液,保障了体循环和肺循环的往复不息,保障了人的存活。这4个瓣膜,关闭必须严实合缝,才能完成以上功能。一旦关闭不能达到严密,应该泵出的血液却回流到各自心腔,医学上就叫做心脏瓣膜关闭不全。轻度关闭不全,一般不构成病理意义,可以不必担心太多。中度到重度瓣膜关闭不全,构成病理意义,发生血流动力学改变,可以称之为心脏瓣膜病,需要重视起来。最常见的是主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全,其次是三尖瓣关闭不全,肺动脉瓣关闭不全比较少见。瓣膜关闭不全,最常见的原因,是退行性变,通俗易懂了讲,就是衰老导致瓣膜这个阀门损坏,不经用了,不能很好的对合了。其他常见原因,包括风湿性病变、感染性病变、先天性病变等等。随着老龄化社会到来,心脏瓣膜病变患者,越来越多了。长寿当然是好事情,带来的一些健康问题,也应该积极面对。慢性的瓣膜关闭不全,患者可以耐受很长时间,即使这样,也不能熬到活不下去了再做手术,那样就太危险了,治疗效果也差的远。临床实践中,专业医生会关注一些瓣膜关闭不全的指标,比如,1)中-重度瓣膜反流发生;2)心脏明显扩大;3))心脏功能不全出现;4)临床症状,比如乏力、心慌、胸闷甚至不能平卧、晕厥等,频繁出现。这就说明,患者的心脏耐受能力到达了临界点,需要考虑手术治疗,如果超过了这个临界点,患者的生活质量和寿命都会受到很大的影响。在情况急转直下之前选择手术治疗,手术成功率可以达到98-99%。如果熬到了心力衰竭,甚至随之而来的肾衰、肺高压等出现,手术后恢复就会变得困难,成功率也会下降,治疗费用也会大幅度增加。坦白的讲,可能是患者挺着熬着反倒把自己带入了险境,最后还是不得不做手术来救命,这是不应该发生的。医学规律,不以人的贫富、美丑、权贵或是贫贱等而有所选择,它自有其发展轨迹。每一个普通人,咱们还是敬畏生命,尊重医学,才会健康安全些。尤其现今主动脉瓣介入和微创技术已经很成熟,更是可以安心治疗。急性的重度瓣膜关闭不全,往往会很快的发生心力衰竭、肾衰、肝衰等,患者会出现发力、憋闷、不能平卧甚至咳血。其原因常见于外力下瓣膜腱索断裂、急性心肌梗死导致瓣膜乳头肌失功能、感染性心内膜炎导致瓣膜穿孔等。治疗原则完全不同于慢性瓣膜关闭不全,通常需要尽快手术治疗,才能挽救生命。心脏瓣膜关闭不全,如果发现及时,手术时机选择恰当,手术治疗还是相当安全的。本着对自己负责的态度,切不可熬到活不下去才不得不手术。
主动脉瓣,是心脏左心室泵出血液到主动脉及全身动脉的“阀门样”结构,正常人的主动脉瓣是由3个瓣叶构成。当左心室收缩时,主动脉瓣开放,血液泵出;当左心室舒张时,主动脉瓣关闭,血液由左心房向左心室内流入。
怀孕,对孕妇对每个家庭都是大事、喜事。孕期检查,是重要和必要的。这些年来,随着卫生保健水平和孕检产检开展,先天性心脏病患儿数量指数级下降,明显的提高了健康新生儿比例,利国利民。有些孕妇在怀孕期间行胎儿心脏超声检查时,有时会被告知,胎儿有卵圆孔未闭存在。遇到这种情况,有些孕妇和家长难免又紧张焦虑了,那么,应该怎么办呢?其实答案很简单也很确切,即,胎儿的卵圆孔未闭,是胎儿在母体内正常生长发育所必需的血液循环通道开口,在胎儿期,是必须要有卵圆孔未闭开通,母体胎盘提供的血液,才能在胎儿体内心脏内正常循环,再回流到胎盘,回到母体循环。换句话说,在胎儿期,有卵圆孔未闭是正常的,没有卵圆孔未闭,才是不正常的。这世界有那么多人,所有人,在胎儿期,心脏里,都要敞着一扇门,那就是卵圆孔未闭,这么多人,才能活着到达这美好世界。曾经以为,这个医学常识不需要科普,好像初中生理卫生科,大家是不是学过呢?可是,两年前的心脏年会上,我们的主任委员在致辞中讲到,在国内某些经济不发达,医疗和教育水平还比较落后的地区,竟然有孕妇因为发现胎儿心脏存在卵圆孔未闭而坠胎。这就悲剧了,完全出乎我们的意外。美丽国有些州完全禁止堕胎固然不可取,可是,对堕胎完全不管控,对医学常识的无知,也还是要改进,尽量避免悲剧再次发生。小小孔洞,还是了解清楚为好。
卵圆孔未闭,是心脏房间隔上一个残留未闭的小的孔洞。在人群中发生率高达25-35%。对于大多数人来说,这算不上是一个疾病或者病理存在,只有发生青年脑卒中或偏头痛的人群,才需要行卵圆孔未闭封堵术。 经常有青少年家长带着孩子来咨询,说是体检时发现卵圆孔未闭,比较关注甚至焦虑,来问诊医生,需要治疗吗?需要预防性置入封堵器吗? 关于这个问题,可以负责任很明确的讲,发现了卵圆孔未闭的青少年,小于16岁的,绝大多数不需要治疗,也不需要预防性置入封堵器。只有极少数青少年,确实发生了卵圆孔相关性脑卒中,才需要严格检查并专家讨论后,有置入封堵器的可能。需要极其慎重。这个需要治疗的比例,在发现卵圆孔未闭的的青少年中,可能到不了1/10万。所以,家长不要有焦虑。 那么,青少年发现了卵圆孔未闭的存在,怎么办呢? 答案是,咨询过专家后,该怎么办就怎么办。千万别因为这个连体育课都不让上了,跑跳玩都不行了,或者娇惯孩子。这个小孔洞对青少年不要紧,过于渲染,或者成了妈妈认为孩子有心脏问题,是万万要不得的。这种心理负面暗示的害处,远远大于这个小小的孔洞。 需要做的,就是几年复查一次心脏超声吧,或者成人后,有偏头痛等问题出现,才需要处理。 梁德刚
Q:如何确诊卵圆孔未闭?如何确认是否需要封堵治疗?A:卵圆孔未闭确诊,需要经胸超声发泡实验+食道超声来确认卵圆孔未闭的位置、大小、形态,有条件的医院可以加做经颅多普勒超声进一步确认。如果有过脑卒中,患有偏头痛等,需要向专业医生咨询,决定是否需要封堵治疗。 Q:卵圆孔未闭封堵术后,需要长期用药吗?A:需要服用抗血小板药物比如阿司匹林或氯吡格雷1片,半年到一年,主要是等待心内膜生长,完全覆盖封堵伞,用抗血小板药物是为了避免在封堵器表面血栓形成。半年到一年后,没有特殊情况的话,就不需要用药了。 Q:做了卵圆孔未闭封堵术后,可以正常运动吗,坐飞机行吗?A:卵圆孔未闭封堵术后,坐飞机做火车开车等,均不受影响。跑步、做家务、正常起居等,可以做到基本正常。要注意的是,术后3个月内不宜做剧烈活动,比如踢足球、打篮球、蹦极,尤其不要拳击,避免胸部剧烈撞击。学生建议免除体育活动3个月。以后就完全正常生活工作了。 Q:卵圆孔未闭封堵术,需要住院几天?A:共2天到3天。术前需要通过经胸超声发泡实验+食道超声来确认卵圆孔未闭的位置、大小、形态,需要脑CT检查等。手术在导管室完成,大约30-40分钟。术后1天复查心电图和心脏超声,没有问题就可以出院了。 Q:卵圆孔未闭封堵术后,能做CT检查和核磁检查吗?A:术后任何时间段做CT检查都完全没有影响。随着核磁技术的进步,一般术后6个月,封堵器表面内皮化完成后,核磁检查也可以正常进行。这些,已经是目前的医学定论,不需要顾虑。 Q:封堵器长期留在体内,会有不好的作用吗?A:临床使用的卵圆孔未闭封堵器,大多数是镍钛合金材质,金属含量很小。这个技术和封堵器已经经过了30年临床验证,被充分证明是安全有效的,术后完全恢复正常工作和生活,绝大多数患者不会有不适感。极少数敏感体质患者可能会出现过敏或不适,随着术后封堵器表面内皮化完成,封堵器不再与血液直接接触,过敏和不适感也会逐渐消失。
Q:发现了卵圆孔未闭,都需要封堵治疗吗?A:当然不是,绝对不是。卵圆孔未闭(PFO)在人群中发生率高达25-30%,这么庞大的人群基数中,大部分都是非病理正常状态,是不需要治疗的。只有少部分人有治疗的必要,主要是卵圆孔未闭导致的青年脑卒中患者,偏头痛合并卵圆孔未闭患者,及某些特殊工种合并卵圆孔未闭需要规避相应风险的人群,比如飞行员、潜水员等。Q:卵圆孔未闭封堵术,安全吗?A:卵圆孔未闭封堵术,是安全性很高的手术,可以达到99.9%的成功率。正是因为这个术式的安全性和介入治疗微创性,才有了积极治疗的坚实基础。Q:卵圆孔未闭封堵术,需要全麻吗?A:不需要全麻,在股静脉区局部麻醉即可。一般半个小时完成整个手术。医生会和患者聊着天完成手术。倒不是因为医生话痨爱聊天,其实是通过聊天了解术中患者状态和感受,及时判断和调整。患者非要听着歌完成封堵术的话,嗯,一般我们也不反对。Q:不幸得了脑梗后,发现了卵圆孔未闭,多久做封堵术合适呢?A:一般是脑梗1-3个月后,要根据脑梗面积范围,根据脑CT和脑核磁复查结果,由专业医生来判定手术时机。Q:哪里有靠谱的卵圆孔未闭治疗医疗机构呢?A:这个手术已经在国内三级甲等医院广泛开展。天津医科大学总医院心血管外科每周一下午梁德刚医生的微创瓣膜专病门诊可以看看这个病,欢迎咨询问诊。
青年不明原因脑梗,指50岁以下,排除了脑部血管本身病变,比如脑动脉狭窄或闭塞,却在年纪轻轻发生了脑梗,影响生活甚至生命。发生了脑梗后,这些患者往往会觉得自己好冤枉,脑子本身明明好好的,怎么就脑梗了呢。建议别着急去烧香拜佛,或者抱怨上天不公,还是先找心脏科医生看看为好。心脏里有一个看似人畜无害的小洞,恰恰可能是罪魁祸首。这个潜伏在心脏内的小洞,叫做卵圆孔未闭,正常人群发生率是25%-30%。以往的观念,这是一种心脏内左右心房间的解剖异常,不认为是什么严重的心脏疾病,也不认为是先天性心脏病。近年来的研究却提示,卵圆孔未闭的存在,在右心房压力升高的情况下,可以导致心房水平的右向左分流,静脉和右心系统的血栓会经此途径到达左心系统和动脉,造成心源性脑梗塞和偏头痛。对于不明原因脑梗塞和部分偏头痛患者,卵圆孔未闭,成为重要的危险因素之一。 那么,怎么能检查出这类患者呢。很简单,到心血管外科,做一个经胸心脏超声+发泡实验,注意喔,不是把人发泡了,是医生用小技术在心脏内造成一些小泡泡,看这些泡泡有没有跑到不该跑的地方,比如从右心房通过小洞跑到左心房,就可以确诊啦。实在潜伏的深的小洞,也可以做经食道超声或脑多普勒超声,就不会有漏网的啦。如果不幸发生了青年脑梗,又查出了卵圆孔未闭,那么,医生可以很明确的建议行卵圆孔未闭介入封堵术。这是一种安全闭合卵圆孔的方法,成功率99.5%,死亡率几乎为零%。近年的研究认为,对不明原因脑卒中,卵圆孔介入封堵术预防再次脑梗的效果,明显好于抗血小板或抗凝治疗。对合并偏头痛患者,卵圆孔介入封堵术,疗效也很显著。鉴于该术式安全性和疗效,2016年,美国FDA批准了此项技术,目前在世界范围内得到广泛而迅速的推广。在国内,这类疾病也同样得到医生和患者的重视,越来越多的患者接受了规范治疗。
从1938年,世界上第1例心脏手术开始,迄今81年历史。心脏瓣膜病的手术治疗,也有逾50余年历史。伴随着体外循环技术,打开心脏,心脏停止跳动下完成瓣膜置换手术,不再是令人生畏的事物。几十年来,数百万人接受了传统开胸瓣膜手术,获得良好效果。医学的进步没有止境,医学家们不断努力,近年来开展了微创瓣膜手术,包括小切口和腔镜下心脏瓣膜手术,以及瓣膜修复术等等。这些技术,不能离开体外循环支持。 那么,曾经的必须,如体外循环支持,会永远是瓣膜手术的必须么? 答案是,没有什么会永垂不朽,没有什么会是永远的必须。如你,如我,如我们的人生,亦如心脏瓣膜手术。离开了体外循环技术,心脏瓣膜手术,走向了更小的创伤、更快的恢复、更安全的保障。 这就是心脏瓣膜介入技术,又一次划时代的技术革新。 以往的心脏瓣膜手术,是要开胸“开心”的。这样的“开心”,可没人能真正的开心起来。反倒是患者惊心,家属担心,医生操心。 目前,有些患者的心脏瓣膜病,已经可以依靠介入技术解决了。这,是一个好消息。 比如,主动脉瓣狭窄和关闭不全,可以经过股动脉或经心尖,介入技术下,得到安全有效的治疗。这项技术,欧美发达国家已经开展近10年,得到了充分的论证和实践,甚至在一些国家,比如德国,介入瓣膜手术患者量已经超过了体外循环下传统的“开心”手术。这就是介入主动脉瓣植入术,简称TAVI。 此技术,在国内开展约2年时间。目前,一些大型综合医院和心脏病中心,可以较好的完成这类手术。 天津医科大学总医院心血管病中心,包括心血管外科和内科,组成强有力的协作团队,在麻醉科、影像科、心脏超声科、重症监护室、手术室的通力合作下,半年内已经完成此类手术近20例,处于天津市领先团队中。包括经股动脉和经心尖的主动脉瓣植入手术都得到良好开展,目前完成的手术中,全部获得成功,无死亡病例,这是殊为不易的。这些患者中,包括80多岁的老人,也有合并脑梗后遗症或是肾功能不全甚至合并大动脉炎,而不能完成传统瓣膜手术的患者。先进的介入瓣膜技术,为他们带来了希望,带来了新生。 当然,并不是所有的患者都需要介入瓣膜技术,还有相当的患者,传统手术更加适合,比如感染性心内膜炎患者,比如较年轻患者等。不同的身体条件,不同的年纪,不同的瓣膜病变,可以根据心脏瓣膜专家的建议,选择最适合的手术治疗方式,包括常规手术、小切口手术和微创介入手术。 同时在世界上开展的心脏瓣膜介入,还包括,二尖瓣关闭不全的介入钳夹技术、二尖瓣生物瓣置换术后的再次介入瓣膜植入技术、三尖瓣关闭不全的介入钳夹和瓣膜植入技术等等。心脏瓣膜介入技术,正蓬勃发展,方兴未艾,会为更多的患者带来福音。相信,不远的将来,这些先进的瓣膜介入技术,都会陆续在中国开展。总医院已经开设了微创介入瓣膜专病门诊,每周四下午门诊306诊室。持续跟进先进技术并尽快安全的应用,是我们医生的必须和责任。
从1962年世界上第一例冠脉搭桥术开始,迄今已经近60年时间。期间,数百万严重的冠心病患者被冠脉搭桥手术救治,延长了生命,改善了生活质量。现在,全球每年超过20万患者需要搭桥手术,其中,中国每年近4万例。 随着医学科学的进步,现在的冠脉搭桥手术越来越安全,也越来越能够被广大患者接受。患者们往往担心开胸创伤,其实在现今的麻醉和康复技术支持下,几乎不存在难以忍受的痛苦和风险,很多患者在术后是完全不记得疼痛的。对于单只前降支血管病变,还可以采用左侧肋间小切口完成手术,避免骨性损伤,恢复得更加迅速。还有很多患者担心体外循环,需要心脏停跳。其实也完全没必要担心。在国内,包括天津医科大学总医院的心血管外科团队,一直坚持采取非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术,避免了体外循环的风险和并发症,获得满意疗效。 还有患者可能会担心冠脉搭桥手术会有很多失血而不得不大量输血,实际情况是,随着手术技术的提高和洗血机的应用,80-90%的搭桥手术患者,完全不需要输注异体血液制品。也就避免了输血所带来的病毒感染、脏器功能损害等风险。另外,糖尿病能做搭桥么。答案是非常肯定的。糖尿病是冠心病的基础病因之一,而且较严重的糖尿病,从远期疗效来看,冠脉搭桥的获益要好于冠脉支架,这是国内外专家们的共识。大家也会关心,心肌梗死后多久搭桥合适呢。国内外的经验和科研证实,心梗后1周行冠脉搭桥手术是很安全的,完全不必要冒着风险再等待2-3月那么久。大家最关心的,冠脉搭桥安全么,有多大的风险呢。很确切的数据是,国内外能够大量开展冠脉搭桥手术的心血管中心,冠脉搭桥的死亡率都可以控制在1%以下。常见的风险主要还是由患者术前的身体基础条件来决定,比如脑梗病史、慢阻肺病史等,这些会增加一些术后风险。总之,经过几十年的医学进步,在这个时代,冠脉搭桥手术,已经是一种广泛开展的常规手术,安全有效,能够挽救患者生命,不能因为不了解而惧怕,因为惧怕而放弃手术。
随着中国居民生活质量的提高,饮食结构的变化和预期寿命的明显延长,冠心病成为常见病、多发病,严重影响人民群众的生命健康。严重的冠心病需要介入治疗或者冠脉搭桥手术才能缓解心绞痛症状、延长生命。出于对心脏停跳和体外循环的恐惧,很多病人会选择非体外循环心脏不停跳下搭桥手术。目前该技术在国内外广泛开展,取得良好效果。搭桥术所采用的血管材料,都是人体自身血管。目前在国内,大部分采用大隐静脉作为移植血管,这就带来了另外一个重要问题,即桥血管的远期通畅率。静脉桥血管原来是承受的静脉压力5-10mmHg,移植到冠状动脉后,被动接受了更高的动脉压力100mmHg以上,会发生血管的增厚、硬化直至狭窄、闭塞,即“静脉桥血管的动脉化”改变。这样,大部分静脉桥血管的远期通畅率不理想,5年后的通畅率只有60%左右,患者需要再次介入干预或者二次搭桥手术。而动脉桥血管的10年通畅率达到90%,很大程度上减少了手术后的二次干预。为了解决这一事关人类生命健康的难题,国外发达国家的医学专家在上世纪70年代即提出“全动脉化”搭桥,并且广泛开展取得良好疗效。在日本、美国的一些知名医院,全动脉化搭桥成为首选术式或者标准术式。众所周知的左乳内动脉到冠脉前降支的搭桥是金标准。随着超声刀获取动脉技术的发展,另外可以选择用来作为动脉桥血管的包括右乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉和腹壁下动脉等。通常患者需要的3-4根桥血管基本可以满足。这样,全动脉化搭桥的患者,可以获得更好的生存质量和更好的预期寿命。当然,这种手术难度相对较大,对术者的能力和经验要求很高。近年来,冠脉支架和冠脉搭桥的联合治疗也在蓬勃发展。有些专家提倡,对不能放置冠脉支架的病变血管,动脉化搭桥,是最好的选择。因为种种原因,国内目前开展这种全动脉化搭桥手术的医疗机构不多。可喜的是,上海、北京、天津、广州的一些大医院已经在积极努力开展这种手术。天津医科大学总医院心血管外科团队近5年也在积极开展这种术式并获得良好效果,为严重的冠心病患者带来了福音。